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La tercera transición: la transición clínica. Una necesidad para los pacientes contemporáneos y para los sistemas sanitarios

El envejecimiento de las sociedades occidentales se ha acompañado de cambios sustanciales en la estructura demográfica, en los patrones de enfermedad y en las necesidades individuales de cuidados de salud y sociales. Como consecuencia, este envejecimiento ha modificado nuestras aspiraciones personales, que ahora incluyen disfrutar de un envejecimiento saludable.

El primero de estos cambios sustanciales fue la transición demográfica, prácticamente completada en las sociedades occidentales pero que aún se está produciendo en otras sociedades menos desarrolladas (1, 2).

Se ha caracterizado por una caída en las tasas de natalidad y mortalidad que han provocado un aumento en la expectativa de vida, a un aumento sustancial en el número de personas mayores de 65 años y, particularmente, en el número y en el porcentaje de las personas mayores de 80 años.

Este último grupo de personas se caracteriza, entre otras cosas, por presentar una multiplicidad de peculiaridades y necesidades, tanto sociales como de salud, cuando se les compara con las de las personas ancianas más jóvenes, quienes se asemejan a la población de edad adulta no anciana.

Estos cambios demográficos se acompañan a menudo de otras minitransiciones que implican a distintos fenómenos políticos, económicos y sociales que abarcan desde la sostenibilidad del Estado de Bienestar hasta la edad de jubilación, pasando por la reorganización de los roles sociales (3, 4).

El segundo de estos cambios que han generado un impacto significativo en el desarrollo de los sistemas de salud nacionales fue la denominada transición epidemiológica, que comenzó en las primeras décadas del siglo XX en los países desarrollados (5). Se caracterizó por un marcado cambio en los patrones de enfermedad, de modo que las enfermedades infecciosas (neumonía, tuberculosis o diarrea) fueron sustituidas por las enfermedades crónicas no comunicables, tales como la enfermedad cardiovascular, el cáncer, la diabetes o la EPOC, como causas principales de muerte.

Además, en una segunda fase de esta transición epidemiológica se ha producido un aumento sustancial en la supervivencia de los pacientes que sufren de estas condiciones crónicas, lo que ha generado una mayor prevalencia de las mismas y, en consecuencia, un aumento de las necesidades sociales y sanitarias derivadas de su padecimiento (3, 6).

Este aumento en la carga de enfermedad originado por las enfermedades no comunicables se pone de manifiesto a través de un mayor número de DALYs (Años de Vida Ajustados por Discapacidad), que no es sino la suma de los años perdidos por muertes prematuras más los años de vida productiva perdidos por la discapacidad (7). De hecho, para un país dado, el número de DALYs representa la diferencia entre la salud óptima (el objetivo) y la salud real (la situación de la que se parte).

El reto es, pues, disminuir esta diferencia mediante medidas preventivas poblacionales y la implementación de cuidados de salud apropiados que pudieran compensar el efecto del aumento de la población y de su envejecimiento (8).

A este tenor la buena noticia es que la Europa central y occidental ha experimentado en las últimas décadas ganancias en el área de salud cardiovascular que compensaron el efecto de estas fuerzas demográficas en los últimos 20 años (9).

Como consecuencia de estas transiciones demográfica y epidemiológica ha emergido un tipo de paciente que precisa de unos cuidados sanitarios y sociales diferentes y específicos.

Este paciente consume actualmente el 75% de los recursos de los sistemas de salud (10) y se caracteriza por ser mayor (>75 años), con una elevada comorbilidad (5 condiciones crónicas/paciente), con deterioro funcional y con un elevado riesgo de declinar funcional (11-13).

Por tanto, se ha hecho evidente que el modo tradicional de abordaje clínico es inadecuado para afrontar los problemas de este nuevo paciente contemporáneo (14), parcialmente explicada por una mayor carga de morbilidad (hasta ocho diagnósticos médicos de media en sujetos de 80 años y más) (15), pero, fundamentalmente, por el modo de expresión fenotípica característica de esta multimorbilidad, que no es sino el declinar funcional y la discapacidad (16).

Este nuevo abordaje se complementa con el reconocimiento de que este declinar funcional no sólo es el patrón básico de manifestación de la enfermedad, sino también el principal objetivo terapéutico en este grupo de pacientes.

Estos pacientes han generado una presión añadida a los sistemas de salud que deben proveer un diagnóstico y un manejo global que cubran las necesidades y los valores especiales de estos pacientes ancianos con condiciones crónicas, comorbilidades complejas y deterioro funcional (17).

El éxito de este abordaje clínico debe evaluarse con indicadores de resultado diferentes a los que se utilizan actualmente, tales como la calidad de vida y bienestar, el estatus funcional, las tasas de hospitalización, el ingreso en residencias de ancianos o la carga del cuidador.

Así pues, ha llegado ya el momento de que se produzca una tercera transformación sustancial, que podría denominarse transición clínica, centrada en procurar la mejor situación funcional de los sujetos, y que debiera complementar a las transiciones demográfica y epidemiológica que la precedieron.

Esta transición clínica aporta un marco de trabajo que permitiría monitorizar las intervenciones de los cuidados de salud, independientemente de quién los proveyera (geriatras u otros profesionales de salud).

Esta transición clínica debiera estimular la participación de muchos agentes, incluyendo a los planificadores, alrededor de una organización de cuidados basada en cuatro características fundamentales: integrales, continuados, coordinados y centrados en el paciente (18).

Esta transición clínica deberá suponer necesariamente una revisión de los sistemas de clasificación clínica, la presencia de nuevas herramientas diagnósticas y pronósticas, nuevas categorías diagnósticas, nuevos abordajes terapéuticos, nuevas guías clínicas orientadas a nuevos resultados basados en el estatus funcional de los pacientes y nuevos sistemas de coordinación entre los diferentes niveles asistenciales (19,20), rompiendo la actual inercia clínica; una inercia clínica que está impidiendo que se produzca el cambio en las prioridades del cuidado clínico que debieran pasar del curar al cuidar, de la enfermedad a la función, de la mortalidad a la calidad de vida, y de tratar las enfermedades independientemente del riesgo yatrogénico al tratamiento de sus consecuencias funcionales, evitando la yatrogenia.

Para facilitar este cambio y reducir la inercia, debieran superarse las barreras que los propios sistemas de salud actuales han generado, incluyendo los existentes entre la atención hospitalaria y la atención comunitaria, el manejo de enfermedades agudas y crónicas y la utilización de los niveles asistenciales sociales y sanitarios.

Un mayor énfasis habrá de ponerse en la preservación de la capacidad funcional, trabajando tanto sobre la capacidad intrínseca como sobre el entorno, en mejorar la calidad de vida y sobre los cuidados integrados con resultados en salud que tengan significado para el paciente más que para los profesionales.

Esta transición supone un enorme reto también para los investigadores clínicos, que deberán llenar las muchas lagunas de conocimiento que este nuevo planteamiento genera, y para los encargados de las políticas científicas, que deberán liderar un cambio en las prioridades de investigación, enfocándolas hacia el mejor conocimiento de los mecanismos que subyacen al deterioro funcional junto a los mecanismos que aumentan la longevidad; de cómo las enfermedades producen deterioro funcional en las personas mayores; de cómo prevenir, detectar, diagnosticar y manejar el deterioro funcional desde sus etapas más precoces hasta los momentos finales del mismo (es decir, desde la fragilidad hasta la discapacidad más grave); hacia el diseño y la implementación de ensayos clínicos randomizados de la mayor calidad, para evaluar diferentes intervenciones, centrada en mejorar la función más que en mejorar la enfermedad, y, por último, hacia la evaluación de la reordenación de los sistemas de salud en un doble intento de dar respuesta a las necesidades no cubiertas de estos pacientes y, a la vez, de asegurar su sostenibilidad.

Finalmente, este nuevo marco conceptual debiera permear el modo de actuación de instituciones clave como la Organización Mundial de la Salud, los Institutos de Salud, la FDA y la EMA, así como otros organismos de ámbito nacional e internacional, para mejorar la atención prestada a estas personas y luchar activamente contra el denominado “ageism”, la discriminación en función de la edad (21).

Ejemplos de estas nuevas realidades clínicas y prioridades de investigación son, entre muchas otras, la fragilidad, la sarcopenia, la anorexia, la pérdida de peso, las caídas, el deterioro cognitivo, el estrés del cuidador o la polifarmacia.

Pero también el desarrollo de herramientas diagnósticas y de cribado en cada nivel asistencial, para detectar estas entidades clínicas, y que pudieran ser incorporadas a la práctica diaria de los profesionales (enfermeras, generalistas, geriatras…), o la evaluación de la utilidad de las nuevas tecnologías.

Estamos, por tanto, al principio de una transición clínica que representa una oportunidad importante para cambiar el modo en que hoy día se proveen los servicios que los ancianos necesitan y que en muchas ocasiones quedan sin cubrir.

La lista de tareas descritas es muy extensa y deberán afrontarse a lo largo de un tiempo razonable (22). Si fracasamos en nuestra respuesta a este inmenso y nuevo reto, aumentará el número de las necesidades no cubiertas de esta población, aumentará la futilidad de las intervenciones al no estar adecuadamente dirigidas y aumentará la insostenibilidad de los sistemas de salud en todo el mundo.

Cuanto antes realicemos las tareas que tenemos delante, antes avanzaremos a lo largo de esta transición clínica que ya no es simplemente un reto, sino una necesidad para los pacientes, los profesionales y los sistemas de salud.

 

AUTORES

Leocadio Rodríguez Mañas

Fernando Rodríguez Artalejo

Lorenzo López Bescós

 

BIBLIOGRAFIA

1.- Christensen K, Doblhammer G, Rau R, Vaupel JW. Ageing populations: the challenges ahead. Lancet. 2009; 374: 1196-208.

2.- World Health Organization. WHO report on ageing and health. 2015. (http://who.int/ageing/events/world-report-2015-launch/en/; accessed 30 September 2016)

3.- Manton KG, Gu X, Lamb VL. Change in chronic disability from 1982 to 2004/2005 as measured by long-term changes in function and health in the U.S. elderly population. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006; 103: 18374–9.

4.- Beard JR, Biggs S, Bloom DE, Fried LP, Hogan P, Kalache A, et al., editors. Global population ageing: peril or promise? Geneva: World Economic Forum; 2012. (http://www3.weforum.org/docs/WEF_GAC_GlobalPopulationAgeing_Report_2012.pdf, accessed 30 September 2016).

5.- Braunwald E. Shattuck lecture–cardiovascular medicine at the turn of the millennium: triumphs, concerns, and opportunities. N Engl J Med 1997; 337: 1360-9.

6.- GBD 2013 DALYs and HALE Collaborators. Global, regional, and national disability-adjusted life years (DALYs) for 306 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 188 countries, 1990–2013: quantifying the epidemiological transition. Lancet. 2015; 386: 2145-91

7.- Murray CL, Vos T, Lozano R, Naghavi M, Flaxman AD, Michaud C, et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2197–223.

8.- GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age–sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015; 385: 117-71.

9.- Roth GA, Forouzanfar MH, Moran AE, Barber R, Nguyen G, Feigin VL, et al. Demographic and epidemiologic drivers of global cardiovascular mortality. N Engl J Med. 2015; 372: 1333-41.

10.- Hagist C, Kotlikoff LJ. Who´s going broke? Comparing healthcare costs in then OECD countries. NBER Working Paper No 11833, December 2005. (http://www.nber.org/papers/w11833; accessed 30 September 2016).

11.- Marengoni A, Angleman S, Melis R, Mangialasche F, Karp A, Garmen A, et al. Aging with multimorbidity: a systematic review of the literature. Ageing Res Rev. 2011; 10: 430-9.

12.- Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet. 2012; 380: 37–43.

13.- Turner G, Clegg A. Best practice guidelines for the management of frailty: a British Geriatrics Society, Age UK and Royal College of General Practitioners report. Age and Ageing 2014; 43: 744-7.

14.- Rodriguez-Mañas L, Fried LP. Frailty in the clinical scenario. Lancet. 2015; 385: e7-9. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61595-6.

15.- Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet. 2012; 380: 37-43.

16.- Angulo J, El Assar M, Rodríguez-Mañas L. Frailty and sarcopenia as the basis for the phenotypic manifestation of chronic diseases in older adults. Mol Aspects Med. 2016; 50: 1-32.

17.- Rodriguez-Artalejo F, Rodriguez-Mañas L. The frailty syndrome in the public health agenda. J Epidemiol Community Health 2014; 68: 703-4

18.- Beard JR, Officer A, de Carvalho IA, Sadana R, Pot AM, Michel JP, et al. The World report on ageing and health: a policy framework for healthy ageing. Lancet. 2016; 387: 2145-54.

19.- Sinclair AJ, Paolisso G, Castro M, Bourdel-Marchasson I, Gadsby R, Rodriguez Mañas L; European Diabetes Working Party for Older People. European Diabetes Working Party for Older People 2011 clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus. Executive summary. Diabetes Metab. 2011; 37 Suppl 3: S27-38.

20.- Sinclair A, Dunning T, Rodriguez-Mañas L. Diabetes in older people: new insights and remaining challenges. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015; 3: 275-85.

21.- Lloyd-Sherlock PG, Ebrahim S, McKee M, Prince MJ . Institutional ageism in global health policy. BMJ. 2016 Aug 31;354:i4514.

22.- Cesari M, Prince M, Thiyagarajan JA, De Carvalho IA, Bernabei R, Chan P, et al. Frailty: an emerging public health priority. J Am Med Dir Assoc. 2016; 17: 188-92.

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