Del profesor Enrique Baca aprendí la necesidad de distinguir entre signos y síntomas como datos de partida a valorar para un correcto diagnóstico. Los signos son objetivos y mensurables (la temperatura del individuo, por ejemplo); los síntomas, por el contrario, son subjetivos y han de ser interpretados “en el discurso del paciente” (así, el dolor). Ocurre con frecuencia que un síntoma no constituye un indicio suficiente para formular un diagnóstico seguro, por lo que procede indagar la posible existencia de signos que lo confirmen. El dolor puede ser síntoma de un infarto de miocardio, pero sólo una exploración enzimática y electrocardiográfica permiten confirmarlo o descartarlo. Algo semejante sucede en el terreno económico y social.
Otro sabio amigo y colega (¡Hay que ver lo que se aprende del prójimo! ¡Casi todo!), el profesor Rafael Puyol, suele decir que el papel de los demógrafos es el de teloneros que abren a nuestra vista el panorama de los rasgos significativos que ofrece una sociedad. Vamos, que nos suministran buena parte de los imprescindibles análisis clínicos.
De modo que para diagnosticar el mal que padece nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS), es preciso valorar correctamente los síntomas y signos que el mismo presenta, pero, sobre todo, es imprescindible conocer su etiología para poder combatirlo desde la raíz. Al margen de toda metáfora, lo cierto es que únicamente actuando en las verdaderas causas que hacen peligrar la supervivencia de nuestro SNS podremos hacer algo en favor de su sostenibilidad, como ahora se dice. Todo lo demás son tratamientos sintomáticos que sólo en parte, e interinamente, pueden contribuir a sobrellevar su delicada situación actual.
Las causas concurrentes en el origen del “mal”
Es la primera, la evolución experimentada por la medicina social en nuestro país, desde la originaria beneficencia pública hasta el actual SNS, prácticamente universal y gratuito, con el que trata de garantizarse “el derecho a la protección de la salud” reconocido en el artículo 43 CE. Esa evolución ha ido acompañada del propio despliegue de las posibilidades que hoy ofrece la medicina moderna (medicina preventiva, curativa, paliativa, predictiva o genómica, y medicina llamada “del deseo”, cuyo significado lo expresa bien la aclaración que hacía aquel “enfermo” a su médico, en la consulta: -“No, doctor, si mal no me encuentro, pero quiero estar mejor”). Además, como en otras vertientes del Estado de Bienestar (educación, pensiones no contributivas, servicios sociales, etc.) se ha generado en el ciudadano la expectativa de que, también en materia sanitaria, las Administraciones públicas han de proporcionárselo todo y sin contraprestación, al menos directa, durante toda su existencia. A lo cual se une la generalización de patologías derivadas del cambio en los hábitos de vida característico de las sociedades desarrolladas (sobrepeso, obesidad, diabetes mellitus 2, hipertensión arterial, etc.). Por último, cabe añadir que, al lado de la medicina tradicional, centrada en el tratamiento y prevención de la enfermedad, estamos asistiendo al nacimiento de una medicina orientada, más bien, al fomento de la salud y el bienestar. Todo lo cual se traduce necesariamente en unos gastos crecientes, exponencialmente crecientes. En la última década, se han duplicado en España.
La segunda causa no es otra que nuestra gravísima decadencia demográfica. Somos una población vieja, cada vez más vieja. Es lo que Puyol describe como “envejecimiento de la propia vejez”, algo semejante al concepto de aceleración en Física, diría yo. A principios del siglo XX la esperanza media de vida al nacer era en España de 35 años para ambos sexos. Hoy es de 78´9 para el hombre y de 84,9 para la mujer (INE, 2011). El 80% de los varones y el 90% de las hembras llegan actualmente a viejos, es decir, consiguen rebasar la edad de 65 años. En algunas Comunidades Autónomas, la población mayor de 80 años (umbral de la “cuarta edad”) rebasa el 6% del total, como en Castilla y León (7´2%), Asturias (6´7%) y Aragón y Galicia (6%). La población de 65 años y más es actualmente de 8´1 millones de personas, lo cual representa el 17´2% de la población española, y las estimaciones disponibles para el año 2050 cifran este segmento poblacional en torno a los 16 millones de personas, esto es, aproximadamente el 30% de la población total. Lo cual quiere decir que, para mediados de este siglo, casi un tercio de dicha población será económicamente dependiente.
El envejecimiento demográfico español es, pues, un fenómeno progresivo, y además, irreversible. No está ya a nuestro alcance contenerlo. Para ello sería preciso que el índice de fecundidad se elevase desde su nivel actual (1´44 hijos por mujer en edad fecunda) al valor de 6 o más, lo cual resulta evidentemente imposible. Ni siquiera un fuerte flujo inmigratorio que nutriese los efectivos de población adulta pero joven, permitiría superar la situación actual ni su tendencia, pues tendría que producirse a una escala igualmente impensable. Lo cierto es que un envejecimiento poblacional de estas características posee el mayor alcance en relación con el futuro de la sanidad, ya que la salud comienza a deteriorarse a partir de los 40-50 años de edad, para intensificarse después de manera progresiva.
La tercera causa del mal que afecta a nuestra Sanidad es de carácter institucional. El fraccionamiento del SNS en diecisiete sistemas autonómicos supone, además de una grave lesión al principio de igualdad (como lo demuestran las diferencias interregionales de los indicadores más comunes: camas hospitalarias, médicos, aparatos de TAC, RM, angiografía por sustracción digital, etc., por cada 100.000 habitantes; así como las diferencias entre los listados de fármacos susceptibles de receta), supone también, repito, la pérdida de las economías de escala propias de los sistemas unificados y la generación de graves conflictos debidos a lo que podríamos llamar “efectos frontera” asistenciales (bien recientes son, por ejemplo, los planteados entre las comunidades de La Rioja y el País Vasco).
Aquí también hacen falta reformas estructurales, o sea, cirugía.
Las tres causas mencionadas constituyen el núcleo del principal síndrome que afecta a nuestro SNS: su insostenibilidad. El gasto sanitario público asciende actualmente a más de 68.000 millones de euros, lo que representa el 6´5% del PIB (el 9´5% si se le agrega el gasto sanitario privado); el gasto per cápita es de 1.309´5 euros (con un máximo de 1.558 euros en el País Vasco, y un mínimo de 1.061 en la Comunidad Valenciana); y el déficit conjunto del sistema, incluidas toda clase de obligaciones pendientes de pago, se estima entre los 10.000 y los 15.000 millones. La proyección hacia el futuro de estos datos es realmente preocupante.
Pues bien, la segunda de las causas aludidas, la demográfica, tiene muy difícil arreglo. El envejecimiento de la población tira de la demanda de servicios sanitarios (mayor gravedad y coste de las enfermedades, y superposición de las afecciones crónicas a medida que avanza la edad de las personas) y encoge los ingresos necesarios para financiarlos (cada vez será menor la proporción de quienes han de generar los recursos necesarios para sufragar los gastos que ocasionará una población pasiva cada vez mayor).
En cuanto a la primera de dichas causas –la que podemos caracterizar como efecto de las posibilidades que brinda la “nueva medicina” y de las expectativas del “hiperconsumidor” de sanidad-, el remedio ha de pasar, en primer término, por una prudente revisión de la cartera de servicios sanitarios en la línea señalada por la Carta de Tallin. Convendría elaborar, en efecto, una clasificación de enfermedades (graves, menos graves y leves) para fijar niveles de cobertura con financiación plenamente pública, público-privada e íntegramente privada. En segundo lugar, resulta imprescindible mejorar la educación sanitaria de la población mediante la promoción de campañas informativas acerca del coste de los servicios sanitarios (generalizando, por ejemplo, la expedición de “facturas sombra” entre los usuarios de los mismos, en las cuales se exprese su coste aunque no se exija su pago, tal como ya se hace en alguna Comunidad autónoma), sobre el uso responsable de los medicamentos, y sobre los hábitos de vida convenientes –en materia de higiene, nutrición y actividad física- para la prevención de patologías hoy generalizadas. Y, sobre todo, se hace necesario incluir estos contenidos en los currículos de, al menos, el nivel de enseñanza obligatoria. Se presta a reflexión el dato de que sólo las enfermedades derivadas del tabaquismo ocasionan en España un gasto anual estimado de 7.000 millones de euros. No se trata tanto de perseguir al fumador cuanto de informar desde la escuela sobre las consecuencias para la salud de ciertos consumos.
Es la tercera de las causas que afectan a la sostenibilidad del SNS la que, sin duda, admite una solución más evidente, simple y eficaz. Me refiero al absurdo fraccionamiento de la sanidad española en diecisiete subsistemas ajenos a cualquier criterio de optimalidad espacial o demográfica, pues los mismos son sólo consecuencia del predeterminado mapa político-administrativo de las Autonomías. Es absurdo mantener un modelo que sólo genera desigualdades e ineficiencias, y que desaprovecha economías de escala inapreciables para el sostenimiento de unos servicios de coste tan elevado como son los de salud. La reunificación del SNS es un imperativo de la racionalidad económica y una condición necesaria para la eficaz coordinación horizontal de la política sanitaria (es conocida la existencia, hasta hace bien poco, de diferentes calendarios de vacunación en cada Comunidad autónoma). Y el Libro Blanco sobre el Sistema Sanitario Español de la Academia Europea de Ciencias y Artes (2011), ha insistido sobre la ineficacia del Consejo Interterritorial de Salud para garantizar dicha coordinación.
Conclusión a cuenta
Creo, pues, que la continua expansión de las posibilidades que hoy ofrece la medicina, la actitud del “hiperconsumidor” de sanidad a precio cero, el envejecimiento demográfico y el fraccionamiento del SNS, constituyen el núcleo problemático en que primero ha de centrarse cualquier reforma seria de la Sanidad española. Otras medidas, también necesarias, aunque de más corto alcance, deben ser tenidas en consideración. Pero para no hacer bueno el aserto de Peter Lawrence de que “una conclusión es el punto en el que uno se canso de pensar”, en el próximo “fascículo digital” de esta novela por entregas, las abordaremos. Así espero que me lo permita su infinita paciencia, amigos.
