El sistema sanitario como organización social para la protección de los individuos frente a la enfermedad, es relativamente reciente. La preocupación por la salud de los demás, si existía, estaba ligada a actitudes personales de beneficencia y solidaridad, generalmente de inspiración religiosa 1.
Si en un principio se pretendió cubrir las necesidades de los individuos con la beneficencia, pronto se vio que ésta, fuese pública o privada, quedaba desbordada. Algo parecido ocurrió con la previsión y su modelo de ahorro: no todos podían pagar la cuota o ahorrar dinero para abordar posibles contingencias.
El panorama se complicó con la Revolución Industrial: el trabajo de mujeres y niños, las malas condiciones de vida y en el lugar de trabajo, las nefastas condiciones en general que sufría la clase obrera determinaron la aparición de un importante movimiento obrero y de la denominada “cuestión social”2. Ante esta dramática situación, los Estados comienzan a intervenir para “cubrir huecos” y proteger, al menos, a las mujeres y a los niños, “estableciendo una edad mínima para el acceso al trabajo”, protegiendo los accidentes de trabajo, etc. 2.
La decisiva intervención del Estado para proteger a la población trabajadora propicia la creación de los “seguros sociales”, como el de enfermedad, el de accidente de trabajo, el de invalidez o el de vejez, dando así lugar al inicio de una protección colectiva, frente a la protección clásica, individual de los mecanismos de beneficencia o de ahorro.
Con este modelo se responsabiliza al empresario de la protección de sus trabajadores, haciendo que la financiación de esa cobertura corra a cargo tanto de aquél (en mayor cuantía) como de éstos. Este modelo fue rápidamente incorporado al ordenamiento jurídico por Bismarck (1883), cuya estrategia “consistía en conceder ventajas laborales y de protección social para debilitar al socialismo, muy pujante en esa época en Alemania 1,2.
Frente a este modelo, y tras la II Guerra Mundial, nace el sistema británico denominado Beveridge. La idea era crear un sistema de protección universal (no sólo de la clase trabajadora), utilizando un criterio más amplio sobre la base de redistribución de la renta, con un espíritu solidario de reparto entre quien más tenía y los que poseían menos. Las ideas de Beveridge son las que sentaron las bases del modelo de Seguridad Social tal y como hoy la conocemos.
En España, cuenta el profesor Enrique Baca, el Instituto Nacional de Previsión nació en 1908, reinando Alfonso XIII, cuyo objetivo era “propiciar un seguro voluntario para la jubilación de los obreros”, que poco a poco fue asumiendo otras funciones más amplias: “en 1919 se hace obligatorio el seguro de jubilación; en 1923 se crea el seguro de maternidad; en 1931 se introduce la atención a los accidentes de trabajo y en 1942 se crea el Seguro Obligatorio de Enfermedad con una estructura neobismarckiana y mutualista” 1.
Sistema Nacional de Salud
El artículo 43 de la Constitución establece que “se reconoce el derecho a la protección de la salud. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La Ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto” 3.
La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad 4, intentó cambiar sustancialmente el fondo y la forma del sistema que se tenía hasta ese momento, desde tres ángulos distintos: el primero es la financiación, que pasa de ser mutualista a ser una partida de los Presupuestos Generales del Estado; el segundo es la universalización de la asistencia sanitaria manteniendo la gratuidad (los “flecos” que quedaron fueron resueltos con la Disposición Adicional Sexta de la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública 5, aunque posteriormente fueron de nuevo modificados con el Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones); el tercero es la adopción, en líneas generales, del modelo del National Health Service británico, dándose por constituido el Sistema Nacional de Sanidad 1.
En el año 1991, se creó una Comisión (Comisión Abril) que elaboró un “completísimo documento en el que se detallaban pormenorizadamente los problemas del sistema, los riesgos que le amenazaban y sus posible soluciones” 1,6.
Quizá pueda resultar interesante revisitar el Informe Abril y destacar aquellos aspectos que más actualidad tienen de cada una de las nueve subcomisiones que se crearon: Economía del Sistema (Gestión y Financiación); Personal Sanitario Asistencial; Hospitales, Asistencia Especializada Ambulatoria y Tecnología Médica; Asistencia Primaria; Salud Pública; Prestación Farmacéutica; Oferta Asistencial Privada y Atención Sanitaria y Social.
Lo cierto es que, en la actualidad, a los problemas que señalaba el Informe Abril el Sistema Nacional de Sanidad tiene que hacer frente también a tres “grandes condicionantes de cualquier sistema sanitario público: el progreso imparable de los avances técnicos y científicos – “el complejo técnico-farmacéutico”– (que encarecen inevitablemente la prestación de cuidados); el crecimiento exponencial de la demanda (oferta gratuita y vivencia de derecho adquirido y sin límites) y, por último, el envejecimiento de la sociedad por aumento de la esperanza de vida 1.
Además, la división del Sistema Nacional de Sanidad en 17 sistemas, como señalan algunos autores, que la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud 7 quiso corregir, ha conducido a que “cada comunidad autónoma haya hecho de su capa un sayo y el sistema se haya ido fragmentando con la lesión de dos valores básicos del mismo: la unidad de modelo y la equidad” 1.
Hace relativamente poco tiempo, se ha editado un par de libros que puede servir de marco de referencia para la reflexión: uno se titula Sanidad 2020, un futuro incierto 8, publicado por el Círculo de la Sanidad; el otro se titula Sistema Nacional de Salud, diagnóstico y propuestas de avance 9, editado por la Asociación de Economistas de la Salud (AES).
Los principios de un buen Sistema Sanitario de Salud
Dice el profesor Cabasés 8 que “la protección de la salud como un derecho constitucional, y no como un privilegio, hunde sus raíces en el principio de igualdad de oportunidades: la atención sanitaria, al salvaguardar nuestra capacidad funcional, protege nuestras oportunidades. Estamos obligados a proveer la atención sanitaria a quien la necesita para proteger la igualdad de oportunidades para obtener el éxito, dejando fuera obstáculos basados en características de los individuos, como raza, sexo, religión, edad o estado de incapacidad”.
También es el profesor Cabasés 8 el que señala algunos de los valores que deben sustentar un SNS:
- Acceso universal.
- Minimización de barreras de acceso a la asistencia sanitaria.
- Acceso físico: recursos apropiados y accesibles.
- Acceso legal.
- Acceso financiero.
- Acceso cultural.
- Acceso a la calidad.
- Prestaciones comprensivas y uniformes: delimitación de las prestaciones y hacerla de manera controlable públicamente (cartera de servicios).
- Financiación equitativa.
- Eficiencia: minimizar los factores de riesgo, la incidencia de la enfermedad y los accidentes (prevención y promoción). Evaluación de las tecnologías sanitarias. Determinación de prioridades.
- Comparabilidad.
- Libertad de elección por parte del consumidor.
La AES 9 hace un análisis de la situación actual del SNS. En su libro aborda cuatro aspectos que son tratados en otros tantos capítulos: Financiación y cobertura pública; Organización y gestión de la asistencia sanitaria; Políticas de salud y Buen gobierno de la sanidad.
Se trae a colación una interesante reflexión que hacen tanto el profesor Cabasés como la propia AES 8,9:
“El Sistema Nacional de Sanidad está siendo uno de los estabilizadores sociales clave en España para que la crisis económica no derive en crisis social de gran magnitud. El que los ciudadanos tengan acceso, hasta hace poco tiempo prácticamente universal, a la sanidad pública es un logro y un derecho, pero, además, es un elemento de desarrollo, progreso, conocimiento, cohesión social y de protección de la salud que está demostrando todo su valor en los momentos más duros de esta larga crisis”.
Objetivos del Grupo de Sanidad del Foro de la Sociedad Civil
La idea con la que nace este Grupo es la de reflexionar de forma colectiva sobre los principios básicos del SNS que tenemos en España y su viabilidad, haciendo hincapié en las fortalezas que tiene y en sus debilidades. Se trata de revisar el modelo y sus fundamentos proponiendo alternativas que garanticen el principio de que “todos los ciudadanos deben tener iguales oportunidades para alcanzar similares niveles de salud”.
Se sugieren algunos temas que podrían ser objeto de pequeños artículos que servirían para debatir entre los componentes del Grupo:
- Valores en que debe sustentarse un SNS.
- Salud en Todas las Políticas (SeTP).
- Análisis del gasto sanitario.
- La financiación.
- La cartera de servicios.
- El copago.
- El buen gobierno.
- La participación ciudadana.
- La gestión eficiente de la incorporación y uso de la tecnología.
- Vigilancia tecnológica (anticipación).
- Evaluación de la tecnología (toma de decisiones).
- Criterios para su traslación clínica (oportunidad y adecuación óptima a los valores del SNS).
- Discapacidad de la enfermedad en las personas mayores. Políticas para el envejecimiento saludable.
- Obesidad.
- Efectos en la salud de la fiscalidad en las bebidas azucaradas.
Este grupo está integrado por reputados expertos en esta materia, como son:
- Jesús Banegas
- Enrique Baca Baldomero
- Fernando Rodríguez Artalejo
- Juan Ignacio Trillo López-Mancisidor
- Lorenzo López Bescós
- Leocadio Rodríguez Mañas
- Francisco del Pozo
- Mariano Alcaraz Esteban
- Luis Prieto-Moreno Rodríguez
- José Manuel Ollero
- José María Ordóñez Iriarte
Bibliografía:
1.- Baca E. La crisis y las deficiencias del sistema. Claves de razón práctica, 2013; 226:9-21.
2.- Rodríguez MJ., Gorelli J., Víchez M. Sistema de Seguridad Social. Tecnos, cuarta edición. Madrid, 2002
3.- Boletín Oficial del Estado. Constitución Española. BOE nº 311, de 29/12/1978.
4.- Boletín Oficial del Estado. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. BOE nº 102 de 29/04/1986.
5.- Boletín Oficial del Estado. Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública. BOE nº 240 de 05/10/2011.
6.- Diario de Sesiones del Congreso de los Diputados. Texto de la proposición parlamentaria. Comisión (Informe Abril). Disponible en: http://www.consorci.org/media/upload/pdf/docs_norm/resumen_informe_abril.pdf
7.- Boletín Oficial del Estado. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad. BOE nº 128 de 29/05/2003.
8.- Cabasés, JM.; Martín, JM.; Uguet, G. Sanidad 2020, un futuro incierto. Edita: Círculo de la Sanidad. Madrid, 2013.
9.- Asociación de Economía de la Salud. Sistema Nacional de Salud. Diagnóstico y propuestas de avance. AES. Madrid, 2013.
