El estudio ENRICA-Seniors acaba de mostrar grandes diferencias de salud cardiovascular entre las personas mayores en España.¹ En comparación con los que tuvieron una ocupación no manual (“trabajadores de cuello blanco”), los que tuvieron ocupaciones manuales (“trabajadores de cuello azul”) son más sedentarios, y padecen con más frecuencia obesidad, síndrome metabólico, diabetes y enfermedad cardiovascular. También estas personas desarrollan con más frecuencia limitaciones funcionales,² discapacidad^3,4 y se mueren antes⁵. Esta peor salud cardiovascular se observa también en los que sólo realizaron estudios primarios o inferiores, y en aquellos cuyo padre tenía una ocupaciones manual. Por tanto, estas diferencias socioeconómicas en la salud no obedecen sólo a factores de la vida reciente (ocupación del individuo), sino también a factores que actuaron en las primeras etapas de la vida, porque el máximo nivel educativo suele alcanzarse antes de los 25 años y la ocupación de los padres suele cambiar poco desde antes de nuestro nacimiento o la infancia temprana.

Estas diferencias en la salud son mayores en las mujeres que en los hombres, lo que sugiere que sus determinantes (ver más adelante) son más frecuentes o importantes en el género femenino; además, cuando la mujer enferma, “lo hace toda la familia”. Por estas dos razones, las mujeres deben recibir atención preferente. Por último, hay un “gradiente” en el estado de salud, de forma que los que realizaron estudios secundarios tienen mejor salud cardiovascular que los que sólo tenían estudios primarios, y los que se graduaron en la universidad, mejor salud que los de estudios secundarios. Por ello, toda la población, y no sólo los de menor nivel educativo, debe ser objeto de intervención.

Estos datos son importantes por varias razones. Primero, porque las personas mayores son el segmento de la población que más crece en España⁶. Segundo, porque las enfermedades cardiovasculares y sus consecuencias (hospitalización, discapacidad, institucionalización, muerte) son la primera causa de pérdida de salud en España y de uso de servicios sanitarios y sociales^7,8 .  Tercero, porque estas diferencias socioeconómicas en la salud cardiovascular son evitables. Sabemos bien cómo prevenir y controlar las enfermedades cardiovasculares. De hecho, la mortalidad por cardiopatía isquémica (que se concentra en personas mayores) ha disminuido mucho en España en las dos últimas décadas, y ello se ha logrado a partes iguales mediante el control de sus factores de riesgo, como el tabaco o la hipertensión arterial, y mediante la mejor asistencia sanitaria en la fase aguda y crónica del infarto de miocardio⁹. También un reciente trabajo ha mostrado que las diferencias absolutas en la mortalidad por enfermedades del corazón y por enfermedades relacionadas con el tabaco entre las personas de mayor y menor nivel socioeconómico se han reducido sustancialmente en la mayoría de los países de europeos desde 1990, y que España es uno de los países en que la reducción ha sido mayor¹⁰. Por último, estas diferencias en el nivel de salud son injustas, porque a menudo no resultan del mayor esfuerzo (mérito) de las personas en el control de los factores de riesgo cardiovascular y en el tratamiento de la enfermedad; de hecho, estas diferencias reflejan las distintas oportunidades de la gente para alcanzar la salud y también los recursos con que cuentan para ello. A menudo estas oportunidades están fuera del control de los sujetos, pues en algunos casos se deben a factores genéticos (e.g., personas con obesidad extrema); pero, sobre todo, son consecuencia de factores estructurales y de los valores sociales de un país, o de políticas que influyen en el acceso a la educación y a los servicios sanitarios, o en las condiciones de trabajo. Algunos ejemplos: la conciliación laboral y familiar es más difícil en la mujer y ello les resta tiempo para estilos de vida saludables; las mujeres mayores tuvieron más dificultades para acceder a la educación superior hacer 70 años; la mujer es la principal cuidadora de los enfermos de la familia y ello puedo perjudicar su salud por numerosos mecanismos; o las personas con empleos precarios pueden acceder menos a los servicios sanitarios, para no poner en peligro su trabajo.

Precisamente porque estas diferencias en el estado de salud son evitables e injustas, reciben el nombre de desigualdades de salud^11,12; por estas dos mismas razones, las desigualdades deben reducirse. Para ello, se debe acercar los niveles de los factores de riesgo y de la enfermedad cardiovascular de los sujetos de menor posición socioeconómica a los de mayor posición, mediante políticas dirigidas a toda la población, pero con mayor foco o intensidad en los grupos menos favorecidos. De esta forma mejoraría el nivel de salud de toda la población y además se reducirían las desigualdades.

Por sorprendente que parezca, aún no se conoce bien la relación entre las políticas de bienestar social y las desigualdades de salud. De hecho, es llamativo que las desigualdades en la mortalidad son mayores en los países nórdicos que en los del sur de Europa, a pesar de que los primeros han invertido más en políticas de bienestar¹³. No obstante, esto no debe servir para limitar estas políticas o alentar la complacencia y la inacción que pueden derivarse de la reducción de desigualdades de mortalidad observada en las últimas décadas en Europa⁸; en cambio, debe estimular la investigación de los determinantes de las desigualdades.

La Estrategia Nacional de Equidad en Salud del Ministerio de Sanidad utiliza un modelo conceptual de determinantes de las desigualdades que incluye tres niveles: factores estructurales, factores intermedios y, finalmente, resultados de salud (mortalidad, esperanza de vida, carga de enfermedad).¹⁴

Los factores estructurales se componen de:

1. El contexto socioeconómico y político, que incluyen el gobierno en sentido amplio, (e.g. tradición política, transparencia, corrupción, poder sindical, etc.) y los actores económicos y sociales como, por ejemplo, las grandes corporaciones empresariales. Ambos determinan las políticas macroeconómicas, como las fiscales o las que regulan el mercado; las políticas y las relaciones de fuerza entre los agentes sociales que afectan al mercado de trabajo y las políticas públicas que conforman el Estado de Bienestar: educación, atención sanitaria, protección social. Además, también se incluyen en este apartado los valores sociales y culturales que sustentan las políticas y las jerarquías.
2. La estructura social, que incluye los distintos ejes de desigualdad: la clase social, el género, la edad, la etnia o raza y el territorio. Estos ejes determinan las oportunidades de buena salud y producen desigualdades debidas al poder, el prestigio y el acceso a los recursos; los más beneficiados son las personas de clases sociales altas, los hombres, las personas de edad joven y adulta, las de raza blanca y las originarias de áreas geográficas más ricas.

Los factores intermedios se componen de:

1. Los recursos materiales, como las condiciones de empleo (situación laboral, precariedad) y trabajo (riesgos físicos y ergonómicos, organización y entorno psicosocial); la carga de trabajo no remunerado del hogar y de cuidado de las personas; el nivel de ingresos y la situación económica y patrimonial; la calidad de la vivienda y sus equipamientos, y el barrio o área de residencia y sus características.
2. Los factores psicosociales, conductuales y biológicos. Estos recursos influyen de forma directa e indirecta sobre la salud. Por ejemplo, entre los factores psicosociales se encuentra la soledad, las situaciones de estrés o la falta de realización personal; entre las conductas, el consumo de tabaco y alcohol, el sedentarismo y la dieta inadecuada; y, entre los factores biológicos, la hipertensión arterial o la hipercolesterolemia.
3. Los servicios sanitarios. Aunque no constituyen el factor principal de generación de desigualdades en salud, las pueden multiplicar o amortiguar según el acceso, la utilización y la calidad de los servicios en los grupos menos favorecidos.

Dado que el contexto político y económico y la estructura social contribuyen a las desigualdades de salud, se debe avanzar en la senda de la salud en todas las políticas, tal como indicó la profesora Beatriz González López-Valcárcel en su reciente intervención en el Foro. El primer paso es valorar el impacto en salud de muchas políticas públicas e implicar al Gobierno para reducir los impactos negativos. La Estrategia Nacional de Equidad incluye un apartado específico para las personas mayores¹⁴. Las propuestas prioritarias son garantizar una pensión mínima que permita una buena calidad de vida y la cobertura de servicios sociales básicos, con el desarrollo pleno de la Ley de Dependencia. Además, se debe promover la conciliación laboral y familiar de las personas activas porque permite una mejor atención a las personas mayores en las familias. También hay mucho que mejorar en la creación de ambientes (especialmente urbanos) saludables; en concreto, adecuar las condiciones de la vivienda a la situación de las personas ancianas, garantizar suficientes zonas umbrías, carriles bici seguros para las personas mayores que deambulan, medios de transporte accesibles y seguros, espacios ajardinados, bancos y fuentes de agua potable, reducción de barreras físicas, etc., que faciliten la actividad física y el mantenimiento de la red social¹⁵. También es imprescindible la formación en el uso de nuevas tecnologías, que reduzca la “exclusión digital” y permita acceder a información relevante para el cuidado de la salud, el acceso a servicios sanitarios y la participación social.

La reducción de las desigualdades de salud cardiovascular y general exige también el compromiso individual, especialmente de los profesionales sanitarios. En concreto, requiere ejercer la medicina con misericordia: del latín misere (miseria, necesidad), cordis (corazón) e ia (hacia los demás), es decir con un “corazón solidario con los necesitados”. La misericordia no es sólo un sentimiento, sino también una actitud hacia los otros (por cierto, ésta es la exigencia del papa Francisco al declarar al 2016 como el Año de la Misericordia); por ello, la misericordia entronca con la mejor tradición de la práctica clínica, en la que se valoran las condiciones de vida y las necesidades de salud de los pacientes, y se compensa con especial atención e intensidad terapéutica a los más necesitados. Además, estos pacientes pueden obtener mayores beneficios de la intervención clínica. Una de las intervenciones más importantes es la valoración geriátrica integral a las personas ancianas con sospecha de fragilidad y/o pérdida de función, para evitar el desarrollo de discapacidad y mejorar el abordaje clínico.¹⁴

Por último, los ciudadanos informados en una sociedad moderna pueden también vigilar la evolución de las desigualdades (es muy fácil hacerlo en internet: http://www.ods-ciberesp.org/) y exigir a través de los medios oportunos (presencia en medios de comunicación, interpelación a los representantes políticos, mediante el voto, etc.) que todas las políticas tengan en cuenta la salud y la reducción de sus desigualdades. No obstante, la falta de información no excusa la inacción, porque la desigualdad se ve, se siente y, además, duele. Por ejemplo, uno de los rostros frecuentes de la desigualdad es el de una mujer mayor, con sólo estudios primarios, obesidad, dificultad en la movilidad, que vive en un piso sin ascensor, cuida de su marido enfermo cuya ocupación fue manual, vive de la pensión de él y no recibe ayuda de la familia. Es difícil resolver esta situación, pero puede paliarse con las políticas descritas más arriba; así mejorará la salud de la gente y se construirá una sociedad más justa.

Autores

Fernando Rodríguez-Artalejo. Médico epidemiólogo.

Lorenzo López Bescós. Médico cardiólogo.

Leocadio Rodríguez Mañas. Médico geriatra.

Referencias

1. Pérez-Hernández et al. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2016 Aug 9.
2. Soler-Villa et al. J Epidemiol Community Health. 2016;70:354-60.
3. Graciani et al. Maturitas. 2004;48:381-92.
4. García-Esquinas et al. J Epidemiol Community Health. 2016 May 25.
5. Regidor et al. Eur J Public Health. 2012;22:80-5.
6. Instituto Nacional de Estadística. http://www.ine.es/prensa/np870.pdf.
7. Institute for Health Metrics and Evaluation. http://www.healthdata.org/data-visualization/gbd-compare.
8. Sociedad Española de Cardiología y Fundación Española del Corazón. Informe de la salud cardiovascular en España en el contexto europeo. http://secardiologia.es/images/stories/file/salud-cardiovascular-espana-europa.pdf.
9. Flores-Mateo et al. Rev Esp Cardiol 2011;64:962-4.
10. Mackenbach et al. BMJ. 2016 Apr 11;353:i1732.
11. Whitehead et al. Concepts and principles for tackling social inequities in health: Levelling up Part 1. World Health Organization, 2006. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/74737/E89383.pdf.
12. Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España. Propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Gac Sanit. 2012;26:182-9.
13. Regidor. Rev Esp Salud Publica. 2016 Aug 2;90:e1-e6.
14. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España. Avanzando hacia la equidad. Propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. 2015. http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/docs/Propuesta_Politicas_Reducir_Desigualdades.pdf.
15. Organización Mundial de la Salud. Informe mundial sobre envejecimiento y la salud. 2015. http://www.who.int/ageing/publications/world-report-2015/es/