El doctor Enrique Baca, catedrático de Psiquiatría y vicepresidente del Foro de la Sociedad Civil, ha publicado un artículo de opinión en la revista Deliberar del 14 de octubre de 2020, en el que analiza el sistema y los problemas del sistema de salud en España.

Por su interés, reproducimos el contenido del artículo a continuación:

Todos nos sabemos de memoria lo del rey que andaba desnudo. Tan nos lo sabemos que cuando alguien lo invoca suscita irremediablemente un cierto movimiento de hastío: “Jo, ya está éste (o ésta) otra vez con lo del rey desnudo”.

Pero hay que reconocer que el cuentecillo es una mezcla magistral de lo que la hipocresía, la adulación, el interés, el miedo y “lo correcto” puede generar en el (pobre) espíritu humano. Solo la mirada inocente que, por insensata, no teme decir la verdad, rompe el hechizo de los conjurados alrededor de la mentira.

Los políticos y los medios de comunicación en España crearon el mantra, que se repitió hasta la exasperación, de que disponíamos “del mejor sistema sanitario del mundo”. Se citaba la cobertura universal de la población, la Organización Nacional de Trasplantes, el programa de formación de los médicos y a la red hospitalaria como ejemplos señeros de esa primacía mundial. Y no andaban equivocados los que defendían eso. Pero lo que se ocultaba es que el sistema sanitario tenía también defectos graves, agujeros muy sensibles que no se querían ver.

La pandemia del COVID-19 ha sido una formidable prueba para ese sistema sanitario tan loado como descuidado. Y ahora parece que todo el mudo se apresura a decir que el rey estaba (y está) desnudo.

Viene esto a cuento de los artículos publicados en la sección “Ideas” del diario El Paísel día 27 de septiembre de 2020. Una serie de trabajos que pergeñan una especie de vuelo rasante sobre el sistema sanitario español. Hay artículos que repasan los problemas (Oriol Güell y Ana Alfageme), entrevistas con Rafael Matesanz, y Beatriz González López-Valcárcel y reflexiones de Rafael Bengoa y Carme Borrell. Un panorama que promete, sin duda.

¿Y que dicen?

Los periodistas afilan el lápiz y sobre la base de testimonios (pelín sesgados, todo hay que decirlo) apuntan a las dianas más o menos repetidamente mencionadas, incluso por muchos de los que las han provocado primero y las critican después: recortes, sanitaros en precario, sistema hospitalocentrista, defectos en la organización del Sistema Nacional de Salud (sistemas de información, capacitación de los gestores, interferencias políticas en los nombramientos, etc) y, al final pero no lo menos importante (permítanme que por una vez lo diga en castellano y no en inglés) los problemas derivados de la pirámide poblacional (mayores), de las enfermedades crónicas y la lacra de las listas de espera.

En su examen los periodistas sintetizan todo esto y hacen recomendaciones directas. Son: más dinero; más inversión en atención primaria y en salud pública; mejorar las condiciones de los “trabajadores sanitarios”; potenciar las profesiones sanitarias no médicas; acuerdo político para practicar reformas; despolitización; evaluación independiente. No cabe duda de que es un programa de buenas intenciones en el que la colita de la ideología sigue apareciendo con más o menos timidez. Y que alguno de los que ha hecho más esfuerzos para politizar la sanidad abogue ahora por la despolitización y la evaluación independiente, tiene un punto irresistiblemente chusco y perillán.

Prosigamos. La dos entrevistas, realizadas a personas solventes y conocedoras de la situación, ofrecen datos similares aunque vistos desde unas perspectivas digamos más “profesionales”. Matesanz enfatiza con acierto los huecos y deficiencias del sistema que ponen en cuestión el mantra de “la mejor sanidad del mundo”: bajo presupuesto comparativo con las naciones de nuestro nivel tanto en relación al PIB como per capita;buenos indicadores conseguidos a base de pagar poco al personal; sistema que se mantiene a duras penas y que en consecuencia no resiste ninguna prueba de esfuerzo; carencia absoluta de coordinación entre las autonomías; lastre invencible de la división política. Y acaba recomendando: a) mejor financiación; b) refuerzo de la atención primaria y salud publica y c) mejorar las condiciones laborales del personal sanitario. “Queremos una sanidad de Europa Occidental pagando sueldos de Europa Oriental” remata.

Beatriz González apunta a los déficits en la gobernanza del sistema (“centros públicos con profesionales sanitarios sometidos a gerentes designados más por lealtad política que por capacidad demostrada”); eficacia discutible del Consejo Interterritorial y debilidad del ministerio de Sanidad; fragmentación del sistema de información; necesidad de una agencia estatal de salud publica y “diferenciación “ de la sanidad de la Administración General del Estado (“Un hospital no es un centro administrativo”).

Como siempre la voz de los que saben resuena con agrado en los oídos de los que escuchan.

Por último tenemos los dos articulistas. Bengoa apunta la previsibilidad de lo que ha pasado. “Una salud pública debilitada, una atención primaria insuficiente, unas residencias infradotadas, un sector sanitario politizado y un presupuesto sanitario y social insuficiente han contribuido a empeorar la crisis”. Y señala también la “escasa cultura evaluativa en España” al tiempo que está convencido de la necesidad de poner en marcha una nueva instancia denominada Agencia Independiente de Responsabilidad en Salud, que, como su nombre indica, no dependería del Ministerio de Sanidad, aunque no aclara su origen ni composición.

Borrell se limita a describir parte de lo que ha pasado y a lamentar que “la salud pública no estaba preparada para una pandemia de estas características”, achacándolo a los “recortes de la última década”. Enfatiza la necesidad de una evaluación independiente de lo sucedido y de las respuestas dadas y acaba pidiendo más dinero para “el sector sanitario y la salud pública”.

Y ahora miremos de frente y sin reservas al rey y a su cuerpo y digamos con absoluta claridad lo que se ve indubitablemente al margen de lo que nos dicen todas estas beneméritas personas. Pero antes hay que hacer una última precisión que, a pesar de ser bien conocida, no se menciona y que provoca en la gente corriente un equivoco que alimenta tanto artículos periodísticos como manifestaciones callejeras.

Hay que dejar claro que el sistema sanitario público y la salud pública no son lo mismo. Mientras la salud pública es la especialidad (generalmente multidisciplinar) que trata del cuidado de la salud de las poblaciones en cuanto tales, el sistema sanitario público es una forma de organizar la provisión de servicios médicos (en todas sus especialidades) a los ciudadanos.

La salud pública desarrolla acciones tales como la vigilancia epidemiológica, la salud ambiental, la economía de la salud, el control de los alimentos la prevención y promoción de la saludy otras muchas más, y sus profesionales no son principalmente médicos, aunque los haya.

Por su parte, un sistema sanitario público, socializado y moderno, en cuanto proveedor de servicios clínicos a la población, debe caracterizarse por tres rasgos fundamentales que, en su máxima expresión, son los que siguen: a) su universalidad(es decir, está disponible para todos los habitantes de un país); b) su accesibilidad,que tiene a su vez varias caras: i) económica (los servicios no los paga el usuario sino el Estado); ii) burocrática (el usuario no tiene trabas administrativas para recibir el servicio); iii) geográfica (el dispositivo que presta los servicios se encuentra a una distancia, medida en tiempo, razonablemente próxima al usuario), y iv) temporal (el servicio esa disponible 24 horas sobre 24) y c)su equidad(todos los ciudadanos de un Estado reciben lo mismo tanto en prestación de servicios como en calidad de ellos).

La salud pública es claramente competencia del Estado en cualquier país del mundo. No se entendería una salud pública ejercida desde el sector privado, tanto por la previsible falta de rentabilidad (que es lo propio de dicho sector) como por las implicaciones legislativas que conlleva. Por tanto, cuando se pide que no se privatice la salud pública estamos voceando un absurdo.

El sistema sanitario es otra cosa. Aquí sí puede existir el mundo de lo privado. Es decir, tanto por parte del profesional aislado o constituido en empresa sanitaria, que atiende a clientes que le solicitan sus servicios y pagan por los mismos (esta es la auténtica medicina privada), como por parte de corporaciones (generalmente de seguros) que desarrollan una cartera de clientes que libremente les escogen y les pagan y que tiene un cuerpo médico y sanitario a su servicio. Aquí el profesional no le cobra al cliente sino que es pagado por el proveedor del servicio. Es lo que se llama un tercer pagador.

El sistema público también puede tener otra modalidad. El Estado concierta con una organización privada, hospitalaria o no, que atiende a la población con criterios de absoluta accesibilidad (especialmente económica y burocrática) y paga por ello a dicha organización privada. A esto muchas veces se la ha llamado concertación y también gestión privada de la asistencia pública.

Y, como todo, estos sistemas tienen detractores y defensores cuyas razones (o sinrazones) no vamos a abordar aquí. Sería, en cualquier caso, un excelente tema a deliberar.

Y ahora, por fin, miremos sin metáforas al Sistema Nacional de Salud (SNS) español y digamos lo que vemos con la inocencia del niño que miró al rey y con la audacia exenta de temor con la que expresó lo que veían todos pero nadie se atrevía a decir.

1. El SNS no existe. Es la dura y pura verdad. La primera consecuencia para la población es la desaparición de la equidad del sistema. En España no es igual ponerse enfermo en A que en Z. Y no menciono lugares concretos para no despertar susceptibilidades tipo “tinta de calamar”.
2. Existen 17 “sistemitas” aislados y un ministerio desarbolado y poblado de burócratas cuya capacitación y rendimiento profesional, más allá de su adscripción política, había que revisar y evaluar. La desgracia se completa cuando en muchas CCAA se repite, de una forma u otra, la misma situación que en el Ministerio.
3. Cada uno de los “sistemitas” se ha desarrollado a su gusto y eso produce diferencias cualitativas abismales entre unos y otros. Hay lugares donde el nivel es excelente y otros donde lo es menos. Una causa a tener muy en cuenta: la ideologización (mas allá incluso de la politización) que en ocasiones hace que la efectividad, y no digamos la eficiencia, esté por los suelos.
4. De los instrumentos de coordinación, la Alta Inspección ni está ni se la espera. Y el Consejo Interterritorial no funciona sino como un miniparlamento que reproduce en modo farsa la inoperancia del parlamento real.
5. No hay un sistema de información capaz de recibir y procesar los datos de los sistemas de información (dispares cuando no incompatibles, aislados o simplemente inexistentes) de las CCAA. Pero al margen de la incompatibilidad y el aislamiento de los sistemas autonómicos se da, por increíble que parezca, la deliberada y manifestada postura de no compartir la información. Semejante dislate se acepta sin rechistar y sin pensar en que no es un gobierno (mucho menos un partido) el propietario de los datos sino que estos están (deben estar) al servicio de la preservación y atención a la salud de los ciudadanos.
6. Por ello es necesario decir que la evaluación es inexistente y, en las circunstancias actuales de funcionamiento y de reinos de taifas sanitarios, imposible en el nivel del SNS y aleatoria en el nivel de cada CCAA.
7. Y el primer principio de la evaluación dice que no es posible asignar recursos (o disminuir recursos) sin una evaluación previa del efecto sobre la efectividad y eficiencia del sistema. Dicho para que se entienda: si se destina (o se suprime) dinero hay que saber: a) a qué se le aumenta o disminuye; b) qué efecto hace ese aumento o disminución en el funcionamiento de los servicios; c) si ese efecto es razonable en términos de coste/beneficio.
8. Suena duro decirlo pero históricamente prácticamente ninguna de las medidad de asignación presupuestaria negativa (vulgo recortes) se ha hecho con criterios de eficiencia. Se han hecho con el mero criterio del control del gasto.
9. Hay apelaciones recurrentes que no tienen una razón sanitaria sino que esconden luchas de poder dentro del sistema. Es el caso de la denuncia tópica del hospitalocentrismo.
10. Esto no quiere decir, sino que refuerza, la realidad de la precariedad de dos subsistemas fundamentales del sistema: la atención primaria y la salud pública.
11. Expliquemos esto: el hospital es donde se concentra la atención especializada y la tecnología médica más sofisticada. Es un elemento clave del sistema y es caro pero es imprescindible tanto por razones clínicas como económicas. Este juicio no es gratuito, sino que está abonado por la necesidad y la realidad. Discutir esto nos llevaría mucho tiempo pero es, para la medicina mundial, un hecho incontrovertible.
12. La Atención Primaria es la trinchera, la avanzadilla de la atención sanitaria. No exige una gran tecnología pero sí la suficiente para llevar a cabo su función con garantías. Pero lo que exige son tres condiciones sistemáticamente ignoradas por los gobiernos central y autonómicos: tiempo, estabilidad y compensación adecuada para sus profesionales. El hecho “desnudo “ es que se les niega las tres empecinadamente ignorando cualquier queja sensata, que las hay. No tienen tiempo para hacer su trabajo, no tienen estabilidad para poder conocer a la población a la que atienden (y ese es uno de sus instrumentos más efectivos) y sus remuneraciones (afectadas además por una inestabilidad en el empleo sonrojante y abusiva) son comparativamente miserables en el ámbito europeo.
13. Por su parte la salud pública, de la cual nadie se acuerda en tiempo de bonanza, ha sido sistemáticamente desprofesionalizada y destinada a recoger a los amigos, paniaguados y afines políticamente. Hay las excepciones de rigor, por supuesto, pero en su conjunto lo que tenemos es una muchedumbre de cualificaciones mediocres en una España en la que hay muy buenos profesionales salubristas que se encuentra fuera del sistema o, lo que es peor, arrinconados dentro.

Y aquí es donde hay que buscar la interdisciplinariedad que parece que les gusta tanto a algunos aunque no sepan bien que hacer con ella. Es la salud pública la que concierta, prioritariamente, la necesidad de profesionales no médicos e incluso no primariamente sanitarios. Lo cual no impide que también sean necesarios y bienvenidos en las actividades propias de la medicina asistencial. Pero no confundamos a la gente haciendo llamamientos, inespecíficos por lo generales, que esconden otras cosas.

Y para qué seguir. Tanta desnudez ya cansa y sobre todo asusta. No teníamos ni tenemos el mejor sistema sanitario del mundo si por SNS se entiende tanto el hospital como la atención primaria y la salud pública. Tenemos una atención especializada y unos hospitales punteros y competitivos porque también tenemos profesionales clínicos punteros y competitivos, tenemos unos profesionales de atención primara bien formados y asimismo perfectamente competitivos a nivel internacional pero les maltratamos y les negamos la posibilidad de hacer bien su trabajo, y por último tenemos una salud pública necesitada de una cierta “limpieza” que comienza por dar relevancia a los que saben y revisar, con toda delicadeza pero revisar, a los que están en sitios que no deberían estar.

Y una última consideración: no se puede abominar de la ideología haciendo ideología propia. Ya esta bien.